健康, 医学

医療記録と記録の維持：規則と要件

医療記録と記録の維持は、現在、医療従事者の仕事の不可欠な部分です。多くの機関では、すべての種類の論文用に特別なアーカイブが作成されています。次に、医療記録を維持する手順を検討します。

一般情報

医療記録は空白の形態のシステムとして理解されるべきである。これらは、診断、治療、衛生衛生、予防およびその他の措置の結果を記録するためのものです。医療文書は、情報の分析と合成にも使用されます。

フォーム

連邦レベルの「医療記録のメンテナンスに関する秩序」では、医療機関で使用される書式に特別な規則が定められています。大部分のデータは異なる文書に記録されます。例えば、症例履歴、検査結果、処方箋、診断または治療への紹介などであり得る。医療会計および報告書の文書化の維持には、特定のセクションの完成、表、図表の作成などが含まれます。専門家は、規定の標準書式を記入することができます。

基本情報

医療会計および報告書類の整備は、次のような情報を収集し、要約する目的で実施される。

パスポートと人口統計情報。それは名前に関するデータを含む。患者、誕生の年と場所、親戚、特定の活動。
医療機関の機能と構造に関する情報。それらは組織の活動の詳細を反映しています。例えば、それは器械的または実験室の診断の特定の機関で実施する可能性についてのデータであり得る。
統計的 - 管理情報これは、状態統計統計のその後のカウントのための基礎、ならびに医師、部署および機関の活動を特徴付けるパラメータを一般的に形成する。このようなデータには、例えば、WHO分類器による診断の正確さ、患者の治療滞在期間、患者のパフォーマンスの回復レベルなどが含まれる。
計画指標。これらには、機関の会計および経済活動に関する情報が含まれます。

情報の統一

すべての同じ種類の機関では、文書の種類（書式、雑誌など）、書式、および保管のタイミングを示す、リストによって設定される主要な医療文書が維持されます。登録用紙のサンプルと完成の規則は、保健省の承認を受けたアルバムに含まれています。一次医療記録の維持には一定の規則があります。彼らは証券の統一を規定している。医療記録管理の既存の形態は、情報を処理することをはるかに容易にする。厚生省が承認した標準書式は、コンピュータを使用した機械化解析に適合しています。

医療記録とレポートの維持：主な仕事

基準に従って記入された書式は、機関の活動の範囲と性質を反映しています。例えば、ポリクリニックにおける医療記録の維持は、健康状態の改善と市民の支援を目的とした活動のさらなる計画策定に必要である。さらに、さまざまなレベルの保健当局に統計情報が提供されています。専門医は、一次医療文書の作成の規則を遵守し、一般的な機関の有効性の適切な評価の形成に貢献する。

充填のための基本基準

ドキュメントに課せられている最も重要な要件は次のとおりです。

レコードの適時性と完全性。
医療リテラシー。
信頼性。

医療記録は、正式な目的のみを持つ論文です。この点では、それを専門的なレベルで使用する人が利用できるはずです。

患者カード

主な医療文書とみなされます。カードはすべての訪問者から始まります。病理の性質、訪問の頻度および持続時間、診断、処方された療法は、医療記録の管理のための要件に影響を与えない。原則として、医師の診察のたびにカードが記入されます。専門医は、患者の苦情、診断された処方薬、治療過程およびその有効性に関する情報を入力する。

地図の詳細

この文書を完成させるための規範および医療機関の他の証券は、2004年の保健省の特別注文に定められています。特に、専門家はカード上のデータを一時的かつ永久的に作成するよう指示される。後者には、記入する必要があるいくつかの項目が含まれています。まず第一に、これは患者の個人データです。洗練された診断表を作成することも必要です。それはカードの表紙にあります。障害やその他の重度の病状に関する情報は、恒久的な情報とも呼ばれます。そして最後に、記入する必要がある品目の数に計画された検査の結果が含まれます。病院内だけでなく、病院内にも、患者ごとに個別のカードが設定されています。避難時に特別なサンプルが充填されます。

エピソードを書く

ポリクレインにおける医療記録の維持は、患者が訪れる施設内の情報を直接収集するだけでなく、カードはまた、その外で行われた治療に関するデータも記録する。このために、書面による叙事詩が使用されます。ある人が病院でしばらく治療されていた場合、彼のカードは自然に、この期間中に彼が登録している施設にいた。医療記録の管理の規則は市民の健康に関するすべての情報をそれに含めることを義務づけているので、彼の病歴の抽出物が作られる。放電のエピソードがマップに貼り付けられます。

病院での医療記録

保健省によって設立された他の文書に加えて、この機関には特別な書式が記されています。 027 / yという形式です。それは放電の勃発を置き換えます。完成したフォーム027 / yは病院で直接発行されます。このヘルプは、あるカード内の情報に別のカードの情報を補足する必要がある場合にも使用されます。このような状況は、特に、患者がいくつかの機関によって一度に訪問されたときに発生する。医学書類の規則により、患者は病院やポリクレインから取り除かれることのないカードに患者を常に任せているので、この場合はいくつか形成される。

充填の特徴

実際、027 / y形と同様に、放電のエピソードは簡単な病歴です。それは施設からの退院後に発行されます。したがって、実際には、文書は放電と呼ばれます。それは治療の結果を反映しています。ここでは、原則として、この文書は最も広義の叙事詩であると言わざるを得ない。後者は、結論、病理の原因、治療のプロセスおよび性質、患者の状態の変化、治療の結果などについての特定の判断として作用する。

お問い合わせ

これらの文書には固有の特徴があります。他の論文からは、指向性が異なり、患者と直接コミュニケーションがとれています。後者は、需要の場所での提示のために患者に移送する目的で公式化されているという事実によるものである。最も広範な形式では、ヘルプは説明的なタイプです。しかし実際にはそれほど多くはありません。通常、参照は縮小された形式です。最も印象的な例の1つは、上記のエピソードです。または、幼稚園や学校で助けてください。

共通の塗りつぶしエラー

施設内で最も頻繁に違反する文書には、次のものがあります。

入院、臨床および予備診断の正当性の欠如。
苦情、客観的検査、不眠症の記述の不備。
介入の根拠が不足している。
処方薬の記録の登録が正しくない。
患者の意識の欠如と介入に対する自発的な同意。
低い情報提供の騒乱、コンサルタントの記録、日記。
治療措置の結果の徴候の欠如。
医師またはコンサルタントによる患者検査時の文書には含まれず、外科処置の実施に関するデータも含まれる。
情報の正式な性質、記入の不明瞭さおよび過失、情報の提示における時系列の崩壊。主治医または部長の署名の欠如。
患者の動的観察および流行性致命的エピソードに関するデータの欠如。

多くの記述的文書、特に放電の勃発または病歴は、専門家からかなりの努力を必要とすることに留意すべきである。それにもかかわらず、それらを満たすための手順なしで行うことは不可能です。

結論として

医療制度を規制する法律は絶えず改善されている。国際基準が考慮されているため、制度における会計および報告書類の記入および保管に関する新しい基準が採用されている。政府レベルでは、従業員にデータの収集と集計に最も効果的なツールを提供することが課題です。同時に、州は医師の作業を容易にする目標を設定し、関連文書の実行が主な活動に干渉することなくそれに貢献する条件を作成する。今日の医療記録の有能な管理は、最も重要な国家と社会の重要性を持っています。